新标准型降糖药物治疗2标准型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ更为快自荐《SGLT2药功用和GLP-1复合功用低剂分析疗2同型冠心病的针灸实践手册》阐释［J］. 里国医科针灸，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

其单位：重庆大学伊万基夫齐养老院

通信写作者：李舍予，副教授，哲学博士研究课题生导师

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近年来，钠-协同水路蛋白质2（SGLT-2）药功用和胰高体温素样肽-1（GLP-1）复合功用低剂量作为两种新同型降糖药功用，被多项大样本高低质量临床研究试验证实其独立于降糖主导作用的心肌梗死及十二常指肠脏确保主导作用。在此背景下，BMJ报社、全球性手册规章机构MAGIC迹象生态系统基金不会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学伊万基夫齐养老院一同发起针对亚洲地区2同型冠心病症状的《SGLT2药功用和GLP-1复合功用低剂分析疗2同型冠心病的针灸实践手册》（以下简称更为快自荐）规章。该手册依据BMJ更为快自荐（BMJ Rapid-recommendation）原则和新系统化系统设计，以症状效用为手册出发点，召集来自亚洲地区十余个国家荷尔蒙、十二常指肠内、医科针灸、老年针灸等针灸针灸专家和作法植功用学家各单位针灸解决办法拟定精神科疗战略，并与全球性顶级迹象合成团队收集最佳循证针灸迹象。该手册的倾斜度可视化的迹象和自荐呈现技术的发展软件为针灸实践里的医患合作权衡共享了显然，而这些技术的发展软件和贴近针灸的权衡模式戈显然对法制医科药剂师的2同型冠心病精神科疗共享务实的尽力。

1、更为快自荐对SGLT-2药功用和GLP-1复合功用低剂量适用的提议

本更为快自荐适用于针灸药剂师接精神科2同型冠心病症状时，毕竟到底落成SGLT-2药功用和GLP-1复合功用低剂量的针灸一幕。在更为快自荐里，这两种药功用的为了让以后发挥主导作用体温或血浆人躯内水平，而在于较宽心肌梗死及十二常指肠脏病症显然不会，根据症状5年左右遭遇心肌梗死、十二常指肠脏病症及幸存者显然不会同步进行预期，全面性判断施用。更为快自荐忽略，应该优先选用经本地档案资料验证的满足针灸必须的2同型冠心病显然不会预期模同型同步进行较宽显然不会评估（例如法制可参看China-PAR模同型）。而当没适合的显然不会预期模同型或模同型必用（如China-PAR模同型计算极其复杂，如无技术的发展软件尽力难以在门精神科一幕运用于）时，更为快自荐根据针灸药剂师常常，规章了简化原版显然不会分层。

无系统化心肌梗死病症及慢连续性十二常指肠脏病，且心十二常指肠小心考量较极少（不多于3个）

无系统化心肌梗死病症及慢连续性十二常指肠脏病，且心十二常指肠小心考量大多（3个以上）

已精神科断系统化心肌梗死病症（最主要哮喘或卒里），且无慢连续性十二常指肠脏病〔最主要估算十二常指肠小球切片不下（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或肠胃人体内质排泄不下≥30 mg/24 h或肠胃人体内质肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已精神科断慢连续性十二常指肠脏病，且无心肌梗死病症

同时精神科断心肌梗死病症和慢连续性十二常指肠脏病

心十二常指肠小心考量最主要成年人（年龄>60岁）、男连续性、高危亚裔（亚裔、南美裔和西班牙裔）、心肌梗死或十二常指肠脏病症家族史、正在吸烟、血脂异常、体温管控不全然及心率管控不全然。其里血脂、体温和心率管控不全然可参看如下新标准：总胆≥5.2 mmol/L或内皮细胞质胆（HDL-C）6.5%为体温管控不全然，而心率>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心率管控不全然。

更为快自荐对于无系统化心肌梗死病症及慢连续性十二常指肠脏病的2同型冠心病症状根据到底多于3个心十二常指肠病症小心考量同步进行细分：≤3个心十二常指肠小心考量的分组取向于那些具有最低心十二常指肠显然不会的2同型冠心病症状，而>3个小心考量的分组更为取向于那些心十二常指肠显然不会高于最低显然不会，却低于心十二常指肠病症二级传染病的症状。

在确认人群后，更为快自荐分别给出5条自荐观点：

在无系统化心肌梗死病症及慢连续性十二常指肠脏病且心十二常指肠小心考量较极少的2同型冠心病症状里，在毕竟到底加用SGLT-2药功用或GLP-1复合功用低剂量时，应该与症状更为全面性刊登观点其显然不会和想得到，但不如前所述自荐SGLT-2药功用或GLP-1复合功用低剂量（很弱自荐）。

在无系统化心肌梗死病症及慢连续性十二常指肠脏病且心十二常指肠小心考量大多的2同型冠心病症状里，应该与症状更为全面性刊登观点显然不会和想得到，自荐毕竟适用SGLT-2药功用（很弱自荐），而不如前所述自荐GLP-1复合功用低剂量（很弱自荐）。

在抑郁症心肌梗死或十二常指肠脏系统化病症之一（而非同时患心肌梗死病症或慢连续性十二常指肠脏病）的症状里，应该与症状更为全面性刊登观点显然不会和想得到，自荐毕竟适用SGLT-2药功用或GLP-1复合功用低剂量之一（很弱自荐）。

在同时抑郁症心肌梗死及十二常指肠脏系统化病症的症状里，如前所述自荐SGLT-2药功用（强自荐），在与症状更为全面性刊登观点显然不会和想得到后，也可自荐毕竟适用GLP-1复合功用低剂量（很弱自荐）。

当症状需在SGLT-2药功用和GLP-1复合功用低剂量之间作出为了让时，毕竟到GLP-1复合功用低剂量的显然不会及想得到，正因如此是其给症状所遭受的适用负荷（现在法制主要医保换到以内的GLP-1复合功用低剂量多为每日1~2次皮射），更为取向于适用SGLT-2药功用，但该同意正因如此必须在与症状更为全面性刊登观点显然不会和想得到后作出（很弱自荐）。

“强自荐”常指偏袒（这里常指两种新同型降糖药功用）所造成的显然不会和想得到的差异极其明确，明显赞同施用（或不施用），在大多数可能会下大多数症状大多不会为了让适用（或不适用）该偏袒。这时，针灸药剂师均需简单详述施用的旨在、显然不会和想得到以及须知即可。均当针灸药剂师见到一些类似可能会，或症状正因如此提出一些不合理的顾及时，显然不提出异议该自荐观点。

“很弱自荐”则常指偏袒所造成的显然不会和想得到并非十分明确，其衡量新标准相异。例如有些症状对终末期大肠癌慢连续性十二常指肠的境遇情况下正因如此漠视，而对幸存者的接受程度反而更为高。同时另一些症状则也就是说。这种差异被特常指症状的效用观或举例来说。这时，必须针灸药剂师将药功用的显然不会和想得到数据客观地告知症状，使其在药剂师的常指导下形而上学地作出不符自己同意。这一过程被特常指医患合作权衡——药剂师在这一过程里除了关注症状的权衡本身，不能不要认真询问症状作出这一权衡的理应该，确保症状作出的权衡更为全面性形而上学，而非基于不更为全面性数据或类似情绪。

SGLT-2 药功用和 GLP-1 复合功用低剂量针灸应该用路径

2、针灸药剂师如何同步进行针灸权衡 当针灸药剂师毕竟到底在2同型冠心病症状里加用SGLT-2药功用或GLP-1复合功用低剂量里的一种时——正因如此是当体温管控不佳，或中风用到变化时（如新精神科断了哮喘或见到肠胃人体内质排泄不下增加或eGFR升高）——针灸药剂师应该更为全面性毕竟落成这两种药功用的显然不会和想得到。想得到多方面： （1）SGLT-2药功用对症状所造成的想得到最主要幸存者、非致死连续性心肌梗死、十二常指肠衰竭（必须十二常指肠）、因高心率开刀和严重影响高体温的显然不会减小，同时显然造成近2 kg的躯低质量升高。 （2）GLP-1复合功用低剂量的想得到与SGLT-2药功用近似于，但对高心率开刀的确保较很弱，而更为显然升高非致死连续性卒里的显然不会，躯低质量平大多升高共约1.5 kg，境遇低质量也有一定全面性提高。 安全连续性多方面： （1）SGLT-2药功用也显然导致生殖道细菌感染显然不会成倍增加，男连续性生殖道细菌感染通常为炎，而在女连续性为炎。 针灸药剂师应该更为全面性评估适用该药功用后遭遇生殖道细菌感染的显然不会，并天内作出传染病措施。 例如保持每天不极少于1次的不会清扫。 如果遭遇疑似生殖道细菌感染的表现，极为重要，应该立刻到养老院就精神科。 （2）适用SGLT-2药功用的症状也有极小的几不下遭遇冠心病躁郁症酸里毒。 应该注意SGLT-2药功用关的的躁郁症或躁郁症酸里毒，症状体温通常无明显升高（随机体温<13.9 mmol/L），如经立刻处理，一般不不会遭受严重影响危及。 但应该注意提醒症状因胃肠道病症用到腹泻、呕吐等不适，或必须术前禁食禁饮，则必须根据可能会毕竟到底需暂停SGLT-2药功用的适用，或适当受控血清β羟丁酸或肠胃酮水平，不能因体温不高而排除躁郁症的显然连续性。 一旦遭遇血酮或肠胃酮升高，则根据可能会作出必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合功用营养。 但在毕竟到SGLT-2药功用关的躁郁症或躁郁症酸里毒遭遇显然不会很低，且很极少遭受严重影响后果，因此对于大多数低显然不会症状无需升高SGLT-2药功用的适用。 （3）另外一些研究课题曾报告SGLT-2药功用显然遭受低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状增加截肢的显然不会，但在本更为快自荐关的的系统评价里并未得到证实，现在尚不足以受到影响针灸权衡。 （4）2同型冠心病症状适用GLP-1复合功用低剂量的主要顾及为遭遇不能耐受的严重影响胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1复合功用低剂量关的胃肠道不良反应该显然通过升高进食，进而提高症状减重和降糖的，但针灸药剂师在消除症状对施用后引起进食升高而“营养不良”的顾及同时，仍应该重视受到影响症状境遇低质量的胃肠道不良反应该，这些不适对于部分症状显然遭受比冠心病本身更为大的痛苦。 （5）更为快自荐里GLP-1复合功用低剂量的自荐位置略低于SGLT-2药功用的 一个重要原因是由于皮射所致的适用负荷。 本更为快自荐在平衡显然不会和想得到时主要是基于现在最为常用的每天注射1次的GLP-1复合功用低剂量同步进行的。 每周1次皮射不会可显著升高2同型冠心病症状对皮射制剂的反感。 当然，这些毕竟在症状里假定倾斜度异质连续性，具躯权衡时应该在更为全面性了解症状的想法后一同作出权衡。 （6）以往研究课题曾提出GLP-1复合功用低剂量显然与胰腺炎、胰腺癌、胆道病症和心肌滤泡细胞癌的显然不会增加有关，但这些不良事件遭遇不下很低，且未被高低质量系统评价证实。 3、如何适用更为快自荐

更为快自荐的网址原版针对针灸药剂师不均共享了可视化总结技术的发展软件（visual summary），还共享了用于医患合作权衡的MATCH-IT交互技术的发展软件（）。针灸药剂师在只好向症状自荐SGLT-2药功用或GLP-1复合功用低剂量时，可以通过MATCH-IT交互技术的发展软件更为快查阅手册自荐观点及其依据。这些技术的发展软件直观简单，针灸药剂师适用时仍要像学习者传统习俗手册一样，必须把具躯的自荐内容及症状潜在的显然不会和想得到烂熟于心，而后如此一来同步进行针灸实践。这些技术的发展软件正因如此适合兼职非冠心病专科的医科药剂师和比如说内科药剂师。

当针灸药剂师在门精神科或病房接精神科某一症状时，首先确定目标人群形态学，随后定位到相异该的自荐条目。针灸药剂师可以更为快学习者针对该症状的自荐观点，如必须同步进行医患合作权衡可以首页下面的迹象档案资料（evidence profiles），查看适用或适用这两种药功用之一所相异该分析的显然不会和想得到。随后的个躯化毕竟（individual consideration）里最主要了关键实践要点（practice issue），常说明针灸药剂师在适用里的具躯须知和适用小技巧。如愿意通过该更为快自荐同步进行医患合作权衡，还可以全面性首页网址上的MAGICapp绑定（#/guideline/j1Wqrn）进到MAGICapp游戏平台同步进行手册查阅。该游戏平台可以查阅手册下卷，其里的研究课题迹象（research evidence）技术的发展软件可以共享完整的迹象档案资料。而权衡借助于（decision aids）技术的发展软件可以尽力症状更为快显然不会的认知其到底启施用功用所造成的显然不会和想得到，增加医患沟通效不下，使在门精神科精神科间或病房床旁实现冠心病施用的医患合作权衡成显然。

4、如何看待血浆人躯内和体温管控 该更为快自荐和近年来多项针灸实践手册里所运用于的“基于较宽显然不会的权衡模式”里，血浆人躯内和体温受控造成的尽力颇为受限。在该更为快自荐里，体温管控不满意均作为心十二常指肠病症的小心考量之一，用于细分无系统化心肌梗死病症及慢连续性十二常指肠脏病症状的较宽显然不会形态学。那么，血浆人躯内和体温管控到底就不重要了呢？这个解决办法要从两多方面回答。 一多方面，血浆人躯内“可算”（或称达到个躯化管控目标）作为冠心病化疗方案为了让依据的权势确实被很弱化了。血浆人躯内近年来已成冠心病管理里最稳定反应该体温长期管控的重要替代三站（surrogate outcome）。但替代三站即便如此不是症状重要的三站（patient-important outcome，PIO），均当发挥主导作用PIO时才不会利用替代三站同步进行针灸权衡。随着大量冠心病心肌梗死拮据研究课题（CVOT）结果的公布，SGLT-2药功用和GLP-1复合功用低剂量已有大量PIO的迹象，且并没见到血浆人躯内或其他管控常加权对其假定显著受到影响。因此，现在所运用于的“基于较宽显然不会”的化疗战略在循证针灸上来得基于血浆人躯内的权衡更为为合理。如果从历史的眼里看待冠心病的受控常加权，从过去的肠胃糖、空腹体温到今天的血浆人躯内，其针灸意义大多具有阶段连续性。这些替代三站的效用本身是针灸研究课题根据其与PIO的关的连续性赋予的，而随着人类对针灸和生功用学认识的不断加深，这些替代常加权将不断子程序，直到PIO可以直接常指导针灸权衡。针灸药剂师和症状应该随时意识到2同型冠心病的化疗旨在是通过传染病并发症提高症状的境遇低质量，延展症状使用寿命，体温管控本身均是一种方式，而并非2同型冠心病的化疗旨在。 另一多方面，PIO为导向的针灸权衡现阶段可以让血浆人躯内退出历史舞台吗？无误均均是反驳的。本更为快自荐里，均毕竟到心肌梗死、脑血管、高心率和十二常指肠脏等替代三站，而并没毕竟到冠心病的神经危及、眼底危及、冠心病关的细菌感染和冠心病的急连续性并发症。这些冠心病并发症的卫生保健并非不重要，但仍发挥主导作用一些PIO导向的迹象，而在该更为快自荐里无法躯现。毕竟到心肌梗死病症及慢连续性十二常指肠脏病为冠心病最重要的病症负荷来源，在根据该更为快自荐落成或不落成SGLT-2药功用和GLP-1复合功用低剂量后，仍需检查血浆人躯内和体温管控可能会，并参看其他针灸实践手册到底落成其他降糖药功用或胰岛素。 5、其他施用须知 更为快自荐还详述了其他实践要点（practice issue）。例如，适用SGLT-2药功用时可毕竟多饮水，以避免嗜睡和传染病沉淀功用。根据旧金山食品药品监督管理局（FDA）审批法规，恩格列净不应该用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应该用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状已有十二常指肠功能衰竭或已在接受十二常指肠则不应该继续适用SGLT-2药功用。GLP-1复合功用低剂量应该注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应该在25 ℃以下保存）。 SGLT-2药功用和GLP-1复合功用低剂量单独适用大多不引起低体温，但如与其他假定低体温显然不会的药功用（如胰岛素或磺脲类）联用时显然不会有低体温显然不会。因此，在体温可算或接近可算的2同型冠心病症状里落成两种药功用之一，则应该注意将有潜在低体温显然不会药功用的剂量升高20%~50%，或转化为相对低强度的化疗。 6、总结 SGLT-2药功用和GLP-1复合功用低剂量可以有效减小2同型冠心病症状的心肌梗死病症及慢连续性十二常指肠脏病显然不会，但也假定潜在的显然不会和施用负荷。针灸药剂师应该更为全面性毕竟症状的实际可能会及不合理举例来说，合作规章不符症状的个连续性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2药功用和GLP-1复合功用低剂分析疗2同型冠心病的针灸实践手册》BMJ更为快自荐为法制医科药剂师在针灸实践里选用这两种药功用共享参看，并可作为医患合作权衡的借助于技术的发展软件。

专家简介

李舍予，针灸博士，重庆大学伊万基夫齐养老院荷尔蒙激素科副教授，哲学博士研究课题生导师。贵州省学术和核心技术中青年后备内定（第十三批），重庆大学伊万基夫齐养老院里国循证针灸里心循证评价与更为快手册研究课题室副院长/里国MAGIC里心可执行副局长，里华冠心病学不会肥胖与冠心病学组干事，贵州省传染病针灸不会荷尔蒙激素连续性病症指导性分不会副院长干事，贵州省针灸不会心身针灸专委不会干事，贵州省护士协不会荷尔蒙激素科护士分不会助理，贵州省医促不会心肌及甲状旁腺病症专委不会中央干事，贵州省医促不会冠心病及激素连续性病症专委不会干事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术刊功用编辑干事会，《里国医科针灸》Magazine青极少年编辑干事会，Diabetes Care，Diabetes等80余种里英文学术刊功用审稿人。主持国家科技进步奖、贵州省科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一写作者或通信写作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术刊功用刊登论文数十篇，曾作为针灸主席其下属规章全球性冠心病针灸实践手册。

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编辑 | 张小龙